Tomografia ou Radiografia para avaliação de terceiros molares inferiores?

Listamos as diferenças entre a tomografia odontológica e radiografia panorâmica. Descubra qual dos exames odontológicos é mais eficaz para ETMI.

Tomografia ou Radiografia para avaliação de terceiros molares inferiores?

A comparação entre Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) e a Radiografia Panorâmica odontológica (PAN) é recorrente entre os indicadores de exames radiográficos. E sobre essa disputa, a resposta é quase unanime na maioria das vezes: “A TCFC é mais eficiente”. Esse fato é muito fácil de explicar, devido às sobreposições dos exames bidimensionais, a tomografia tem vantagem por nos trazer a tridimensionalidade. As imagens fantasmas, sobreposições, ampliações e distorções geométricas inexistem na TCFC.

Quando falamos de avaliação de fratura radicular, por exemplo, a TCFC torna-se quase essencial. Será que isso seria verdade também para a avaliação de exodontia dos terceiros molares inferiores (ETMI)? Será que o planejamento tomográfico evitaria danos sensoriais, se comparado ao planejamento bidimensional na ETMI? Pois bem, essa é uma pergunta que paira nas nossas cabeças radiologistentas e que iremos discutir neste artigo.

Primeiro, vamos observar o que podemos avaliar com cada exame:

Radiografia Panorâmica (PAN):

Vantagens: baixa dose de radiação, custo acessível ao paciente, grande área de abrangência, simplicidade da operação.

Desvantagens: Mensurações não confiáveis, presença de sobreposições, magnificação e distorção geométrica.

Sinais radiográficos observados sobre a ETMI: posicionamento bidimensional do dente em relação às estruturas e dentes adjacentes, interrupção das corticais ósseas do canal mandibular, escurecimento e divergências da raiz, desvio e estreitamento do canal mandibular e dilacerações radiculares abruptas.

Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC):

Vantagens: avaliação vestíbulo-lingual das estruturas, mensurações confiáveis, facilidade de técnica (se assemelha à técnica panorâmica), dose de radiação expressivamente baixa se comparado à tomografia helicoidal.

Desvantagens: Maior dose de radiação quando comparado aos exames bidimensionais e preço mais elevado ao paciente.

Sinais tomográficos observados sobre a ETMI: posicionamento tridimensional do dente em relação às estruturas e dentes adjacentes, avaliação da interrupção das corticais ósseas do canal mandibular tridimensionalmente, análise detalhada das divergências e dilacerações radiculares, desvio e estreitamento do canal mandibular com mensurações confiáveis, posicionamento vestíbulo-lingual dos dentes e sua relação verdadeira com o canal mandibular.

 

Qual escolher para o planejamento da ETMI?

A exodontia dos terceiros molares inferiores (ETMI) é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados por cirurgiões-dentistas. E como qualquer outro procedimento cirúrgico, está sujeito a complicações. Uma das maiores complicações é o dano do nervo alveolar inferior (NAI) pela proximidade com essa estrutura. Esse dano pode ocasionar alterações neurossensoriais do lábio inferior e queixo, com um impacto negativo na qualidade de vida do paciente acometido. Portanto, é muito importante avaliar o posicionamento do terceiro molar e estabelecer a proximidade com o canal mandibular no planejamento cirúrgico. Ferramentas essenciais para essa avaliação são os exames de imagem.

A PAN é geralmente a modalidade mais utilizada para o planejamento da ETMI e vemos uma crescente utilização da TCFC para esses fins. Mas afinal, qual deve ser a técnica de escolha? Na comparação acima a TCFC parece ter vantagem sobre a PAN. Entretanto, as reais vantagens do uso da TCFC em procedimentos de extração de terceiros molares ainda não foram claramente estabelecidas e ainda há algumas divergências na literatura.

O que dizem os estudos sobre o assunto

Ghaeminia et al. compararam o planejamento da ETMI por dois cirurgiões bucomaxilofaciais na PAN e TCFC. Neste estudo, houve diferença estatística entre os dois métodos, tanto na identificação dos riscos do NAI quanto na abordagem cirúrgica, com superioridade para a TCFC. Mas vale salientar que nesse estudo, os sujeitos da pesquisa já haviam sido classificados com risco aumentado da lesão do NAI pela PAN e então a TCFC foi realizada. Peker, Sarikir, Alkurt e Zor demonstraram que a panorâmica é inadequada para a ETMI, enquanto a TCFC se mostrou superior para a detecção de raízes múltiplas. Korkmaz et al. identificaram dano pós-operatório ao NAI em 4% dos avaliados através da TCFC. Esse número foi de 16% no grupo PAN, entretanto. Apesar do maior número, nenhum desses pacientes teve dano permanente do NAI após 6 meses.

Por outro lado, Telles-Araújo et al., em uma metanálise, identificaram que a TCFC não foi superior à panorâmica para evitar distúrbios neurossensoriais na ETMI. Recomendou-se nesse estudo, um melhor entendimento da aplicabilidade da TCFC para se evitar dose de radiação desnecessária. Em outra metanálise, de Del Lhano et al., concluíram que ambas as intervenções de imagem tiveram uma capacidade semelhante para reduzir os danos sensoriais provenientes da ETMI. Mazen e Wenzel também defenderam que a PAN é suficiente na maioria dos casos para a ETMI.

Esses trabalhos endossam a recomendação atual da SEDENTEXCT: a TCFC não deve ser aplicada como um método de rotina para a ETMI, ela só deve ser aplicada quando o cirurgião tem uma questão clínica muito específica. Ou seja, em casos específicos  quando não pode ser respondido por imagens convencionais.

Obs: Devo enfatizar que os estudos aqui citados avaliam apenas uma das possíveis complicações da ETMI que é o dano neurossensorial do NAI. Portanto, não é possível inferir sobre outras complicações como trismo, hemorragia, infecção, alveolite e equimose.

Conclusão

Em síntese, o que parece ser um consenso é que, na maioria dos casos, a PAN é suficiente para o planejamento da ETMI. Mas em casos que há sinais de complexidade como contato do dente com o canal mandibular, alterações morfológicas ou escurecimento das raízes, a TCFC deve ser solicitada. Ou seja, a TCFC não deve ser o exame de escolha e sim, só deve ser indicada e realizada em casos de altos riscos na ETMI. Nesses casos, a TCFC está relacionada à diminuição da prevalência de lesões temporárias do NAI e favorece resultados cirúrgicos.

Concluindo, cada caso deve ser julgado em uma avaliação individualizada. Além da complexidade do caso, deve-se incluir na decisão outros fatores como os maiores custos e radiação ao paciente. Nos casos onde se faz necessária a TCFC, lembrem-se que devemos utilizar o menor FOV possível e respeitar as nossas já conhecidas medidas de radioproteção. Você sabia que a radiografia panorâmica e a tomografia odontológica computadorizada de feixe cônico são as alternativas mais indicadas durante a pandemia? Saiba mais: o que mudou pós-pandemia na radiografia odontológica.

Referências bibliográficas:

White & Pharoah. Radiologia Oral. Princípios e Interpretação. 7ª ed.

Radiation Protection No. 172. Cone Beam CT for dental and Maxillofacial Radiology (Evidence-based guidelines). Sedentexct project.

American Dental Association Council on Scientific Affairs. The use of cone-beam computed tomography in dentistry: an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2012 Aug;143(8):899-902. doi: 10.14219/jada.archive.2012.0295. PMID: 22855905.

Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, Borstlap WA, Mulder J, Vlijmen OJ, Bergé SJ, Maal TJ. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Aug;40(8):834-9. doi: 10.1016/j.ijom.2011.02.032. Epub 2011 Apr 19. PMID: 21507612.

 

Peker I, Sarikir C, Alkurt MT, Zor ZF. Panoramic radiography and cone-beam computed tomography findings in preoperative examination of impacted mandibular third molars. BMC Oral Health. 2014 Jun 14;14:71. doi: 10.1186/1472-6831-14-71. PMID: 24928108; PMCID: PMC4060878.

 

Del Lhano NC, Ribeiro RA, Martins CC, Assis NMSP, Devito KL. Panoramic versus CBCT used to reduce inferior alveolar nerve paresthesia after third molar extractions: a systematic review and meta-analysis. Dentomaxillofac Radiol. 2020 May 1;49(4):20190265. doi: 10.1259/dmfr.20190265. Epub 2019 Nov 28. PMID: 31724883; PMCID: PMC7213531.

 

Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140189. doi: 10.1259/dmfr.20140189. PMID: 25135317; PMCID: PMC4277437.

 

Roeder F, Wachtlin D, Schulze R. Necessity of 3D visualization for the removal of lower wisdom teeth: required sample size to prove non-inferiority of panoramic radiography compared to CBCT. Clin Oral Investig. 2012 Jun;16(3):699-706. doi: 10.1007/s00784-011-0553-8. Epub 2011 Apr 26. PMID: 21519882.

 

Korkmaz YT, Kayıpmaz S, Senel FC, Atasoy KT, Gumrukcu Z. Does additional cone beam computed tomography decrease the risk of inferior alveolar nerve injury in high-risk cases undergoing third molar surgery?Does CBCT decrease the risk of IAN injury? Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 May;46(5):628-635. doi: 10.1016/j.ijom.2017.01.001. Epub 2017 Feb 4. PMID: 28174060.

 

Guerrero ME, Nackaerts O, Beinsberger J, Horner K, Schoenaers J, Jacobs R; SEDENTEXCT Project Consortium. Inferior alveolar nerve sensory disturbance after impacted mandibular third molar evaluation using cone beam computed tomography and panoramic radiography: a pilot study. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Oct;70(10):2264-70. doi: 10.1016/j.joms.2012.04.015. Epub 2012 Jun 16. PMID: 22705219.

 

Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofac Radiol. 2019 Jul;48(5):20190039. doi: 10.1259/dmfr.20190039. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30810357; PMCID: PMC6747425.

 

Sobre a especialista:

 

Profa. Msc. Phd. Thaís Sumie Nozu Imada

@radiologistasonline